(उपनियम ४.४.१ सँग सम्बन्धित)

निवेदनपत्र

श्री पुरातत्व विभाग,
…………………………

मैले/हामीले यस संस्थाले ……………………………. अञ्चल ……………….. जिल्ला स्थित
…………………………….. (ठाउँ) को ……………………… प्राचीन स्मारक रहेको ठाउँमा तपसीलको चार
किल्लाभित्रको क्षेत्रमा मिति …………………. देखि ……………. सम्म पुरातात्विक उत्खनन् गर्न चाहेकोले सो
को पूर्व स्वीकृतिको लागि उक्त स्थानको फोटो, नक्सा र तत्सम्बन्धी अन्य विवरण समेत यसैसाथ संलग्न राखी
यो निवेदन गरेको छु/छौं ।

तपसील                                                                                                                                          निवेदक
पूर्व :                                                                                                                                           व्यक्ति वा संस्थाको नाम :–

पश्चिम :                                                                                                                                        दस्तखत :–

उत्तर :                                                                                                                                          मिति :–

दक्षिण :                                                                                                                                       अस्थायी ठेगाना :–